编者按：

范围本年年底，以按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费为主的医保支付方式矫正将掩饰世界整个医保统筹地区。

关于大多省市而言，这场事关医保基金提质增效、病院高质发展以及患者合理诊疗的矫正，仍处在多方磨合阶段。

往日近五年，支付矫正在收敛医疗用度增长上有所见效。但新的问题也相继而至：部分病院不肯复兴杂病东谈主若何办？区域点值“跌跌束缚”如何化解？大夫收入真能不受影响吗？新期间、新药械如何不因控费而被拒于病院门外?

由于世界各地医保基金运转压力不一，支付矫正面临的基础条目存在相反，前述问题的责罚需要因利乘便，弗成脱离各地现实。

上海是国度首批DRG/DIP付费试点城市和支付矫正轮廓示范点，亦然当今世界唯二同期选拔DRG和DIP两种按病种打包付费模式的地区。

业界认为，上海基于基金预算富饶下的支付矫正，有其独特性。但当地在携带大夫标准诊疗、幸免病院间逐利内卷、饱读动翻新、探索多元复合支付矫正等方面的矫正理念和具体作念法，对其他地区而言，仍有鉴戒价值与空间。

为此，第一财经近日针对上海推动医保支付方式矫正的施展与实践，与上海市医疗保险局干系负责东谈主进行了一次深度对话。

该负责东谈主认为，医保支付方式矫恰是一场根源性的矫正，它编削了长期以来按技俩付费医保“被迫买单”，转为按病种付费医保“主动弃取购买”，因此对病院运营及医务东谈主员绩效有着根柢影响，这意味着该项矫正注定是一个漫长而复杂的历程，需要“小步走、稳步走、不留步”，行稳致远。

近几年，上海医保基金预算都督察增长趋势，并高于GDP和物价的增幅。

“因此，这是一项有增量的矫正，咱们但愿通过支付矫正携带优化医疗作事结构、挤压不对理水平、体现医务东谈主员作事价值，病院标准化的医疗举止、翻新期间的合理当用以及参保东谈主员的正当权益均能得到有用赔偿，多方共赢是可能的。”该负责东谈主默示，不但愿矫正成为一场零和博弈，变成病院和医保之间的利益对立，其中的重要在于通过矫正，标准医疗举止、挤压水分。

“这不是一场‘内卷’矫正”

第一财经：当作世界最早一批开展DRG/DIP付费试点的城市，从试点到面上扩充，上海如何剖判这项深化医改的紧迫轨制矫正？上海医保支付方式矫正有哪些独特性？

上海医保局干系负责东谈主：支付矫恰是长期工程，中枢模式应跟着大环境及管制需要不竭进化完善。就现时而言，医保支付方式需要从技俩付费走入打包付费，DRG/DIP的打包方式相对比较合适，但这不是一起方式也不是最终容颜，应该不错陆续演化超越完善。往后看，针对相同中短期医疗作事的DRG/DIP应该走向结伙的按病种支付，并与针对门诊的按东谈主头支付、针对长期入院的按床日支付以及针对中医本性病种的新式支付方式等，共同组成多元复合式支付体系，这个支付体系的导向应该是健康结局为中枢价值的，并与绩效付费深度系缚。

虽然该多元复合式支付体系是比较梦想，需要各方面条目都比较熟谙。支付矫正需要因利乘便，矫正弗成脱离当地现实。

在上海，较高的社会经济发展水平、较强的精细化管制才略、及与病院长期邃密的配合关系使得上海医保支付更多原宥病院和患者利益，预防医疗作事质地，把稳支付矫正前后的连系性与一致性。

梦想状况下，咱们但愿支付矫正既能收敛不对理的医疗开销，又能携带病院得到合理赔偿得以发展。但上述两点宗旨的达成需要得志多个前提，很紧迫的一个前提便是科学合理且有适度增量的区域医保基金总和。

现时支付矫正的重心在那处？我认为不错分为三个线索：

率先，总和预算管制是基础，也即在区域总和预算管制下，基金总盘子到底有若干钱，DRG/DIP结算算帐时钱能否真确分拨下来；其次，DRG/DIP的支付策画是重要，包括分组决议若何优化、点数（权重/分值）与点值若何设定及基于若何的导向性进行调整；临了，支付矫正的全历程管制是中枢。比如，病院如何及时了解掌合手支付矫正运转情况，如何作念实作念细特例单议，如何评价病院运转绩效，如何加强监管，如何作念好信息公示等，每一技艺都事关支付矫正的最终见效。

合座来看，在上海，总和预算管制、DRG/DIP的支付策画这两部分，与支付矫正的全历程管制，约略各占到一半的管制元气心灵。

当今，上海区域总和预算编制规范，是将既往年度基金开销的合理部分当作基数，再轮廓琢磨用度增长等身分，细目当年度区域总和预算。在基金有所保险的前提下，该规范能够较为准确客不雅反馈当年的医疗用度趋势。

近三年，上海合座总和预算平均增速在12.7％摆布。是以说，上海的支付矫正不是“内卷”矫正，是医保、医疗提质增效的矫正，而不是控费为主的矫正。从世界层面来看，大大都地区也均是如斯，无非增速有多有少资料。支付矫恰是内卷矫正的这一误读，有必要加以清爽。

分组决议大框架由国度医保局结伙制定更新，其优化是一个按次渐进的历程，咱们看到国度2.0版分组给与了许多临床意见，较此前有昭着完善。自来岁1月1日起，上海按照国度结伙要求，也会选拔基于国度DRG/DIP2.0版的上海细分组决议，在保持国度409个中枢分组（ADRG）结伙的前提下，相对国度参考决议，上海DRG细分组1534组，应该是世界最多的，能较好体现上海医疗作事水轻柔医疗相反化较高的客不雅临床现实。

此外，咱们认为，支付矫正相干于其他矫正而言，是一项根源性的矫正，影响闲散但深入。要承认医疗作事商场的信息不对称是客不雅存在的，以前只可为“调养历程买单”。而DRG/DIP通过分组进行标化，将以往的医疗作事不可比转为可比，这么就为基金主动的价值购买提供可能，但如实也会在一定进程上搅扰不同大夫的决策主导权。

是以在实践历程实践中，如实也存在一些挑战，需要愈加耐性、愈加密致地作念这项矫正。

比如，咱们一直在实践基于病种的用度标化比较，在全市收治例数靠前的病种中，登科一些各病院都会收治、历史用度较勾通的代表性病种，如胆囊腹腔镜手术、肺大手术等，每个病种隔离药品费、耗材费、化验搜检费等不同用度类别占比，咱们筹画了整个病院这几类用度的均值，然后就把这个均值当作标杆，把每家病院这几类用度进行比较，然后向病院公开。这些病种耗损的病院和干系大夫一目了然为何亏了，病院院长有了管制抓手，大夫看了也能罗致，成果很好。

但这些都需要迟缓去梳理，对DRG/DIP数据进行再次加工，变成较科学的评价体系，需要逐渐完善。是以在运转管制评价方面用的元气心灵应该是最大的，但咱们合计这是最应该资料的标的。

挑战之一，便是大众对DRG/DIP支付矫正在领会和举措上还未能作念到同频共振，对支付矫正存在夸大污蔑。比如，范围天数、弃取病东谈主、收敛次均等不对理举止，大众仍民俗于归因于支付矫正下的控费末端。但换个角度念念考，要是莫得进行DRG/DIP支付矫正，这些问题就不存在了吗？也不竟然。咱们的体会是，支付矫正乃至医保关于病院而言，也仅仅病院繁多发展捕快宗旨之一，大大都病院管制者都有我方的中枢考量，仅仅在互比较较加以弃取资料。

支付矫正因为属于根源性矫正动起来比较慢，也弗成急于求成。要想通过支付矫正携带病院高质地发展，还需要与卫健、财政、药监部门、病院、药企，甚而商保等干系方反复磨合。是以，上海自2019年启动DRG/DIP支付矫正试点以来，一直相持“小步走、稳步走、不留步”的计谋，按次渐进地激动实施，行稳才能致远。

探索多元支付的深度会通

第一财经：当今，在一个医保统筹区内，同期开展DRG和DIP两种支付方式矫正的地区只好上海和天津。上海DRG和DIP分别适用于哪些医保定点病院？这两种支付方式是否存在一定的衔尾会通贫瘠？

上海医保局干系负责东谈主：当今，上海在三级病院实行按病组付费(即DRG)，在二级及以下病院实践按病种分值付费(即DIP)。两种支付方式并存的近况，有历史原因。

2019年5月，上海按照国度医保局部署认真启动DRG付费试点，首批登科瑞金、中山、仁济、市一、市六5家本市较好的大型轮廓性三级病院，背面逐渐推广至整个三级病院。

2013年，管制上海三级病院的申康病院发展中心就成就了申康版DRG病例分组和病种难度评价规范，是以上海的三级病院对DRG不目生，这就为在三级病院实践DRG付费打下很好的基础。

2020年起，市医保局与申康中心共建共用一套医保DRG分组器，医保用DRG来付费、申康用DRG来绩效评价，当今已变成DRG打包支付与绩效评价双管皆下的整合体系，颠倒好地携带上海三级病院加强运营管制。

DIP试点与DRG简直同期。2019年7月，上海在世界率先开展场所DIP付费试点，首批弃取闵行、嘉定两区及新华、十院两家病院。2020年10月，国度医保局启动DIP付费国度试点，上海当作试点城市投入。逐渐将DIP付费推广至整个二级以下病院。

迄今，上海已实足杀青DRG/DIP付费全掩饰，病院掩饰一起有入院作事的病院约520余家，付费病种总体掩饰率为95.6%，结算基金掩饰率达到92.3%。自2023年起，咱们就把除了分组决议之外，DRG/DIP整个付费技艺都进行了结伙。自来岁起，上海将选拔国度2.0版的土产货细分组决议，DRG分组1534组，DIP中枢分组8802组。

在一个统筹区，两种支付方式并存，如实会存在一些问题。比如，DRG和DIP支付方式可能会对兼并阑尾炎病例产生不同的付费末端，前者可能支付8000元，后者可能支付8500元。这是分组决议上的相反，源于不同分组国法下的患者不一样，其存在具有客不雅性，但也可能会设备产生医疗作事上的弃取相反，未能体现确切医疗作事的合理赔偿。

此外，DRG/DIP的期间重要称呼，如DRG病组、权重、费率、高/低倍率等，就本色而言，分别对应DIP病种、分值、点值、极高/极低用度等，在区域总和点数法管制下，又多了点数、点值等宗旨，对各省市，尤其对上海同期实践两种方式产生了不小的误导。当今咱们一经结伙表述，统称为DRG/DIP病种、点数、点值、高/低倍率等。

前边说过，DRG/DIP对支付矫正来说，仅仅一个付费具体器具，DRG和DIP各有优劣，都需要不竭地完善。

具体来说，DRG的分组较少较粗，在新期间、翻新药械迅速发展和应用较快确当下，以历史数据为主的DRG现存分组期间决议可能无法很好地适合，需要加以完善，适度普及分组数目；

DIP分组昭着更细，但分组太多又趋近于按技俩付费，大大加多管制难度，也很有可能产生过度的作事弃取设备。

上海自开展DRG/DIP轮廓试点以来，已在国度医保局要求下，很早就开展了DRG/DIP衔尾会通可行性辩论。从世界而言，各地分别实践DRG或DIP，对支付矫正普及统筹线索，乃至世界结伙不利。

近期，上海有望率先探索出一条轮廓DRG和DIP各自上风，分组组数适中，既能妥贴临床现实需求，又便于支付管制的DRG/DIP会通分组决议。

总体念念路是：先诈欺DRG进行分组，分组效率不好的组再用DIP方式进行细分。

当今上海的DRG2.0决议便是基于上述念念路而变成的。前期咱们一经把决议拆分红42个专科，交由上海13位世界两院院士、29位世界或上海专科主委或副主委牵头进行了临床论证，人人总体认为比较妥贴临床现实，具备可行性和先进性。背面咱们将加强评估，为国度翻新成就具有中国本性、妥贴中国现实、按病种支付新模式积极提供上海训诫。

此外，尽管DRG/DIP付费不错掩饰上海90％摆布的入院病例，但仍有例外情景。

比如，针对精神、康复及照应类作事长入院病例、中医上风病种等，上海均笔据其作事本性制定了不同的支付单位模式。同期，也允许一定比例的按技俩付费。

多种支付单位互相衔尾也颠倒紧迫，上海在区域总和预算的框架下，采选点数法，将多种支付模式均调度为对应的点值，以推动多元支付单位的深度会通。

接下来，咱们但愿逐渐弱化将病院定性为DRG/DIP机构或中医上风病种机构、床日机构的念念路，更原宥于病院现实提供的不同类型作事并赋予不同的、妥贴的支付单位价钱。此番作念法下，病院将凭借专科本性的医疗作事来得到合理赔偿。

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吴斯旻

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